Drainage chirurgical d’un Hématome sous-dural aigu non traumatique sous Rivaroxaban : à propos de 01 cas

Abstract

L’arrivée des anticoagulants oraux directs (AODs) en milieu sub-saharien a révolutionné la prise en charge des patients en fibrillation atriale non valvulaire. Cependant, non dénués de complications, les  hémorragies intracrâniennes (HINT)sont l’une des complications les plus redoutées. Les hématomes sous  duraux aigus (HSDA) d’origine iatrogène ne sont pas décrits dans la littérature sub-saharienne, aussi très peu de donnéessont disponibles. Nous vousrapportons le cas d’une patiente sous rivaroxaban admise dans un contexte d’urgence pour altération sévère de l’état de conscience. Patiente de 70 ans, avec comme facteurs de risque cardiovasculaires: âge, obésité stade 3, d’hypertension artérielle (HTA), suivie pour une arythmie complète par fibrillation atriale (ACFA)sous Rivaroxaban 20mg depuis 1an. Elle a été admise en consultation pour altération de l’état de conscience avec un score de Glasgow évalué à 7/15 sans notion de traumatisme crânien, de chute, ni de signes d’hypertension intracrânienne. Elle  présentait uneHTAgrade 3 à 209/146mmHg au bras droit et 208/156mmHg au bras gauche, une  tachycardie à 110 pulsations par minute, une saturation en oxygène à l’air ambiant à 97% et une  température à 36,7°C, une glycémie capillaire au hasard à 3,21g/L. L’examen physique retrouvait  essentiellement une arythmie auscultatoire avec dissociation jugulo-radiale et une hypertonie spastique  et un Babinski à gauche. La biologie retrouvait une anémie à 7g/L normochrome normocytaire, un taux  de plaquettes à 100/mm3 et un INR à 7. L’électrocardiogramme inscrivait une ACFA à 110/min.Le scanner  cérébral sans injection de produit de contraste fait en urgence retrouvait un hématome sous dural droit  compliqué d’un engagement sous falcoriel et hydrocéphalie. La prise en charge en urgence a été  faited’une baisse rapide de la pression artérielle par la nicardipine par voie intraveineuse, un arrêt  immédiat du rivaroxaban, une transfusion sanguine de quatre poches de culot globulaireisogroupe,  isorhésus et d’une craniotomie frontopariétal droit avec drainage de 200ml de l’hématome sous dural à  travers 3 trous de Trepan.L’évolution a été marquée par l’obtention des chiffrestensionnels optimaux  inférieurs à 140 mmHg de PAS et une normalisation de son état de conscience (Glasgow 15/15)suividu  décès de la patiente au 23ème jour d’hospitalisation dans un contexte d’altération de l’état de conscience
et de choc septique à point d’appel urinaire. L’hématome sous-dural aigu non traumatique représente  une véritable une urgence neurochirurgicale avec un taux de mortalité non négligeable. En l’absence  d’antidotes disponibles dans notre milieu, une évaluation objective du bénéfice des AODs sur les AVK  reste impérative surtout chez les patients âgés nécessitant une anticoagulation au long cours. 

The arrival of direct oral anticoagulants (AODs) in sub-Saharan settings hasrevolutionized the  management of patients with non-valvular atrial fibrillation. However, not without complications,  intracranial hemorrhages(HINT) are one of the most feared complications. Acute subdural  hematomas(HSD) of iatrogenic origin are not described in the sub-Saharan literature, so very few data  are available.We report the case of a patient on rivaroxaban admitted in an emergency context for severe  alteration of the state of consciousness. Clinical observation: Patient of 70 years, with cardiovascularrisk  factors: age, obesity stage 3, high blood pressure (HBP), followed for an atrial fibrillation (AF) under  Rivaroxaban 20mg for 1 year. She was admitted to consultation for lost of consciousness with a Glasgow  coma scale (GSC) at 4/15 without any notion of head trauma, fall, nor signs of intracranial hypertension.  She had grade 3 HBP at 209/146mmHg on the right arm and 208/156mmHg on the left arm, a tachycar dia at 110 pulsations per minute, an oxygen saturation in ambient air at 97% and a temperature at 36.7  °C, a random capillary blood glucose at 3.21g /L. The physical examination revealed an auscultatory  arrhythmia with a jugulo-radial dissociation,aleft sided spastic hypertonia and a Babinski’s sign. Biology rule out revealed an anemia at 7g/L normocytic normochromic, a platelet level at 100/mm3 and an INR at 7. The electrocardiogram recorded an AF at 110/min. The urgent brain CT scan without contrast found aright dural hematoma complicated by a sub falcorial herniation and hydrocephalus. Emergency management was made of a rapid control of the HBP by intravenous nicardipine, an immediate halt of rivaroxaban, a blood transfusion of four crossmatched pockets of packedred blood cells and a right  frontoparietal craniotomy trough three Trepan’s holes draining 200ml of the subdural hematoma. The  evolution was marked by a les control of the HBP less than 140 mmHg of systolic pressure and a  normalization of her state of consciousness (GCS 15/15). On the 23rd day of hospitalization, the patient  died in a context of alteration of the state of consciousness and urinary septic shock. Conclusion: Non  traumatic acute subdural hematoma represents a true neurosurgical emergency with a significant mortality rate. In the absence of antidotes available in our environment, an objective evaluation of the  benefit of AODs on AVK remains imperative especially in elderly patients requiring longterm  anticoagulation.